Dossier Médical

    Renseignements personnels

    Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seul le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d’accès et rectification.

    *Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s) médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé.

    Nom & Prénom

    Sexe HommeFemme

    Date de naissance :

    Num. d’ass. Maladie :

    Adresse :

    Ville : Province :

    Téléphone Portable :

    Téléphone fixe:

    Courriel :

    En cas d’urgence, appeler :

    Nom & Prénom

    Lien avec patient :

    Téléphone Portable :

    Téléphone fixe:

    Informations générales :

    Motif de consultations:

    Dernière visite chez le dentiste: 0 - 6 mois6 - 12 mois+12 mois

    Craignez-vous les traitements dentaires ? : Pas du toutUn peuBeaucoup

    Antécédents médicaux :

    Souhaitez-vous discuter en privé avec votre dentiste ? : OuiNon

    Etes-vous suivi par un médecin ? OuiNon

    Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé ? OuiNon

    Etes-vous enceinte ? OuiNon

    Allaitez-vous ? OuiNon

    Prenez-vous des médicaments ? OuiNon

    Lesquels :

    Veuillez cocher OUI ou NON pour chacune des conditions actuelles ou passées

    Problèmes sanguins (Hémophilie, anémie, saignements prolongés) : OuiNon

    Infarctus, angine, chirurgie, etc. : OuiNon

    Infection du cœur (endocardite) : OuiNon

    Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule : OuiNon

    Tension artérielle (pression) : OuiNon

    Etourdissements, évanouissements : OuiNon

    Maux de tête fréquents : OuiNon

    Douleur à l’articulation de la mâchoire : OuiNon

    Problèmes de foie (hépatite A, B, C, cirrhose, etc.) : OuiNon

    Troubles d’estomac : OuiNon

    Troubles du rein : OuiNon

    Diabète : OuiNon

    Troubles thyroïdiens : OuiNon

    Cancer (tumeur) RadiographieChimiothérapie. Précisez :

    Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) : OuiNon

    Ostéoporose : OuiNon

    Épilepsie : OuiNon

    Troubles ou maladies du système nerveux : OuiNon

    Troubles ou maladies psychiatriques : OuiNon

    Rhumes fréquents ou sinusite ou Rhume des foins/ allergies saisonnières : OuiNon

    Asthme, Tuberculose ou problèmes pulmonaires : OuiNon

    Allergie ou manifestation à ces produits : LatexCodéineSulfamidésAlimentsPénicillineAspirineAnesthésiquesProduits contenant l'iodeAutres antibiotiques

    Autres aspects :

    Ronflez-vous ? OuiNon

    Souffrez-vous d’apnée du sommeil ? OuiNon

    Fumez-vous ? OuiNon

    Consommez-vous de l’alcool ? OuiNon

    Consommez-vous des drogues ? OuiNon

    Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants ?

    Démonstration d’hygiène buccale OuiNon

    Traitement d’orthodontie (broches) OuiNon

    Photos ou radio à nous transmettre :